Online inschrijven

    Persoonsgegevens

    Inschrijven vanaf

    Geslacht

    Initialen*

    Voornaam*

    Achternaam*

    Meisjesnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Adresgegevens

    Straatnaam*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Plaats*

    Telefoonnummer*

    E-mailadres*

    Verzekeringsgegevens

    BSN / Sofinummer*

    Verzekeraar*

    UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

    Klantnummer*

    Vorige huisarts

    Om uw inschrijving compleet te maken, verzoeken wij u, uw oude huisarts te informeren dat u overgestapt bent naar onze praktijk. Daarnaast verzoeken wij u vriendelijk uw dossier naar ons door te laten sturen.

    Klik hier om toestemming te geven voor het raadplegen van uw medische gegevens door andere zorgverleners (zoals huisartsenpost).

    Hebt u toestemming gegeven?

    ja, ik heb toestemming gegeven voor inzage in mijn medisch dossier via het LSP (Landelijke Schakelpunt)
    Ik geef geen toestemming voor inzage in mijn medisch dossier via het LSP (Landelijke Schakelpunt)


    Schrijf je in of maak een afspraak!