Online inschrijven

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Om uw inschrijving compleet te maken, verzoeken wij u, uw oude huisarts te informeren dat u overgestapt bent naar onze praktijk. Daarnaast verzoeken wij u vriendelijk uw dossier naar ons door te laten sturen.

Klik hier om toestemming te geven voor het raadplegen van uw medische gegevens door andere zorgverleners (zoals huisartsenpost).

Hebt u toestemming gegeven?

ja, ik heb toestemming gegeven voor inzage in mijn medisch dossier via het LSP (Landelijke Schakelpunt)
Ik geef geen toestemming voor inzage in mijn medisch dossier via het LSP (Landelijke Schakelpunt)


Schrijf je in of maak een afspraak!